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糖尿病血管并发症,我们还有哪些不了解的内容?

时间:2015-05-18| 来源:糖化教育网| 作者:安陵王整理| 浏览量:2452


Jonathan Shaw教授  
澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所
 
    在当今时代,心血管疾病的死亡率发生了怎样的变化?年轻就发病的2型糖尿病人的并发症结局是怎样的?贝特类药物应该被用来预防心血管疾病吗?血压的控制目标是多少?

    这是在今天的北大糖尿病论坛上,来自澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所Jonathan Shaw教授演讲的主要内容。

    一、在糖尿病相关并发症患病率的变化方面,有一些令人激动的数据。
    这些数据来自对美国1990-2010年的相关调查。在这20年间的前5年(1990-1995年),糖尿病人的急性心梗、卒中、截肢和终末期肾病的事件数仍然为上升趋势,但此后,则是持续15年的急性心梗、卒中和截肢事件的大幅度降低(下降51-68%),终末期肾病事件也减少了28%。糖尿病相关总死亡率在15年间有轻微波动,但仍然是降低的。那么,上述这些改善,有多少是因为糖尿病管理的进步,有多少要归因于糖尿病筛查的普及?目前对此还没有确定回答。一项研究观察了22年间心血管疾病、糖尿病及肿瘤等疾病相关死亡率的变化,心血管疾病相关死亡率持续显著降低,糖尿病相关死亡率则没有那么显著的改变。但其实,有些糖尿病导致的动脉粥样硬化病变导致的心梗后死亡,被认为是糖尿病相关死亡,而不是心血管疾病死亡,因此,心血管相关的死亡实际上被大大地低估了,我们所看到糖尿病相关死亡降低不显著,可能不是真实状况。

    比较美国与英国糖尿病人下肢截肢率的下降,则令我们对糖尿病管理有更多的思考。在这两个医疗照顾都非常好的国家,美国20年间的截肢率降低5倍,英国则降低10倍。为什么差距如此之大?其实在现实环境中,仍然存在不同地域、不同医院乃至不同的医生,对待相同的疾病有各自不同的观点和处理方法的问题,未来在此方面,或许我们可以通过倡导更加一致的管理策略来获得最好的结局改善。

    二、年轻就发病的2型糖尿病人的并发症结局是怎样的?
    对51例加拿大儿童2型糖尿病的随访研究发现,随访到他们成年后,年龄达到18-33岁,已经有9%的儿童死亡,6%已经开始透析,2%做了截肢,还有2%失明。跟发病年龄较大的糖尿病人相比,年轻就发病的糖尿病人终末期肾病的发病率要高很多。在20岁以下平均病程5.1年的糖尿病人中进行的SEARCH研究发现,2型糖尿病人的微量白蛋白尿(以白蛋白/肌酐比评估)患病率显著高于1型糖尿病人。另一项研究显示,随着病程的增加,与1型糖尿病相比,年轻发病的2型糖尿病死亡率显著更高,这种差异,在病程10年时就已经很明显。在10-25岁这个年龄段,2型的全因死亡率高于1型,在30-65岁这个年龄段,则是1型的全因死亡率高于2型。强化治疗可以降低失明和终末期肾病的累积发生率,但年轻发病的2型糖尿病的预期寿命仍然会减少15年。

    这种普遍存在的年轻发病的2型糖尿病人的不良结局,被认为与以下几方面因素有关:不明生理因素,如诊断时就存在的肾病高患病率;没有得到积极的治疗;由于儿童和青少年的依从性不佳或者需要家庭的参与等原因而没有获得适当的治疗;社会经济状况困难特别是非洲一些国家的病人;研究本身存在偏差,没有反映真实状况。

    三、贝特类药物应该被用来预防心血管疾病吗?
    ACCORD的血脂研究探讨了这个问题,病人在使用他汀类药物之外,被随机分组使用贝特类和安慰剂治疗做对照研究,在总体人群中,心血管疾病事件的结局没有显著性差异。但在HDL-C≤0.88 mmol/L 同时TG ≥2.3 mmol/L的亚组人群中,贝特类治疗显著降低了心血管终点事件的发生率,风险降低31%。在其他使用贝特类进行的研究中,包括BIP研究和FIELD研究,也都有类似发现:在整体研究人群中,没有看到显著性的改善,但在脂代谢紊乱人群中,则有显著性改善。

    当前指南对贝特类药物的建议比较保守。ADA指南:研究显示他汀类药物基础上的联合药物治疗并不能带来心血管的额外获益,因此不常规推荐联合治疗;ESC指南:无建议,但是:“荟萃分析已证实贝特类能够带来对主要心血管事件的临床获益,但不能对心血管死亡产生获益”;IAS指南:如果LDL-C已达标,但非HDL-C和甘油三酯仍升高,可以考虑加用贝特类、烟酸或高n-3脂肪酸,用以降低甘油三酯水平。这主要是因为对贝特类药物存在一些担忧,包括缺乏大型的观察贝特类治疗的主要终点事件的研究,相关数据都主要来自事后分析,亚组分析存在一些变异(如对女性的潜在危害),肌肉的副作用风险增加(非诺贝特除外),并且只有ACCORD研究联合了他汀类药物。

    四、血压的控制目标是多少?
    目前对此还没有确定回答。虽然心血管疾病的发生风险随血压上升而增加,血压降低越多,卒中风险则越低,但心梗的发生风险并没有这种明显改变,而且,血压降低的严重不良事件,包括低血压、高血钾、肾功能衰竭等,可能会抵消卒中风险降低的获益。

    在深入讨论上述几方面问题之后,Jonathan Shaw教授总结说,为了更好控制糖尿病的血管并发症,未来我们需要进行更好更一致的观察性研究来监测心血管事件结局,关注年轻发病的2型糖尿病的控制,并制定相应策略,开展一些专门的研究以进一步探讨贝特类药物的作用,更好理解血压控制目标。

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