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糖尿病与脂肪肝的中国证据

时间:2015-05-18| 来源:糖化教育网| 作者:邹显彤整理| 浏览量:2409

    在2015年5月10日北大糖尿病论坛的“糖尿病伴发症的中国证据”专场中,来自复旦大学附属中山医院的高鑫教授对国内脂肪肝与糖尿病防治的现状进行了概述。

高鑫教授

    非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一个疾病谱。从前认为,肝脏首先发展成单纯性脂肪肝,有小部分病人发展成非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH),最后发展为肝硬化。然而最新的研究表明,大部分病人只发生单纯性脂肪肝合并胰岛素抵抗,而不向前进展,这一部分病人是我们内分泌学家关注的重点。

    2011年,中华医学会内分泌学会提出了“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识”。该共识主要包括两方面:从NAFLD 筛查糖代谢异常和糖尿病以及从糖尿病筛查NAFLD,评估肝病现状与结局。

    糖尿病与NAFLD是显著相关的,二者有发病的“共同土壤”。在PIMA印第安人里的研究提示,ALT是2型糖尿病的的预测因素,ALT上1/3分位比下1/3分位的受试者,糖尿病发生几率多1倍。另一个人群的研究提示,ALT位于上1/4的受试者相对于ALT位于下1/4的受试者,糖尿病发生几率为2.5倍。不仅如此, ALT及GGT对糖尿病及糖尿病前期有预测作用。我国范建刚教授的研究提示,NAFLD病人将来发生糖尿病的OR为4.6。因此,在NAFLD的病人中必须进行糖尿病的筛查,因为他们是高危人群,预防糖尿病从控制脂肪肝开始。

    NAFLD及糖尿病是共存疾病,其不良结局、心血管风险和死亡的标志类似。糖尿病是NAFLD患者肝病进展和肝病相关死亡的危险因素。NAFLD患者中糖尿病中约60%,NAFLD与胰岛素抵抗、糖脂代谢恶化有关。糖尿病是NAFLD发展为NASH的危险因素,糖尿病患者中10%的NAFLD发展为NASH。在NASH合并糖尿病的病人中,糖尿病中肝病相关死亡风险比普通人群高2.5倍,糖尿病使NASH进展速度增快,NAFLD合并糖尿病肝病相关死亡风险为22倍。NAFLD与糖尿病形成恶性循环。

    动物模型提示,在糖尿病模型中高质饮食导致肝纤维化较单纯高脂饮食的增加,然而脂肪含量不一定增加,因为进展期的NAFLD,脂肪被纤维组织代替。中山医院对ALT增高的糖尿病患者进行肝穿检查,住院病人,糖尿病中脂肪肝的检出率为56.7%,这与国外数据相同。
 
    这些病人有着代谢综合征的共同特征,空腹血糖及C肽增加,血脂水平符合致动脉粥样硬化血脂谱。肝脏方面,这些病人ALT、AST、GG水平均增高,合并中性粒降低,提示轻度脾亢可能。随着病程增加,这些病人中肝脏脂肪含量(Liver fat content, LFC)减少,这与进展中的NAFLD脂肪被纤维组织替代有关。我们对721例超声证实NAFLD的糖尿病的患者进行NAFLD Fibrosis Score的分期,根据国际公认标准,积分>0.676:即诊断为纤维化,<-1.455提示无纤维化,而其他病人需要行肝穿检查。在我们的研究中,只有15.3%的病人fibrosis积分<-1.4,大概有60.6%的病人需要肝穿检查,在临床实践中,肝穿的开展是远远不够的。亚组分析提示随着病程增加,fibrosis score增高,随着评分的增高,MRS测定的肝脂肪含量降低。

    通过2012年全国调研,对IGF和糖尿病的病人进行NAFLD的检测发现,糖尿病中ALT升高为17.1%。在IGF中,影响肝酶的主要因素为HbA1c和TG。在新诊断的糖尿病中,TC和BMI的OR值较高。而已诊断的糖尿病病人中糖尿病病程、HbA1c FPG 和UA为主要的影响因素。因此,糖尿病患者的脂肪肝现状不容乐观。对这部分患者的关注是不足的,对糖尿病中NAFLD的结局缺乏数据。

    高鑫教授提到,目前关于肝脏脂肪含量与代谢紊乱的定量研究有以下几个方法:肝脏活检病理是金标准,但筛查不适用。MRS虽然是无创检查,但价格昂贵,依然不适用于筛查。高鑫教授所在的中山医院自主研发了标化超声肝脏脂肪定量技术,目前正在积极推广中。利用该技术对4916例患者的肝脏含量(上海长风研究)进行研究,提示长风社区人群中,总人群中NAFLD为25%,非糖尿病为22%,糖尿病中为36%。LFC超过10%,则发生IGF 的OR为1.91。LFC增加1%对IGF风险增加3.2,对糖尿病增加1.2。

    因此,高鑫教授再次呼吁,NAFLD是糖尿病的高危人群,预防糖尿病从预防NDFLD开始。
 
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