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血脂控制策略变迁中的中外视角

时间:2015-05-18| 来源:糖化教育网| 浏览量:1842

    在2015年5月10日的北大糖尿病论坛“糖尿病伴发病的中国证据”专题中,来自解放军总医院内分泌科的陆菊明教授介绍了糖尿病患者血脂控制策略变迁的中外视角。

陆菊明教授
 
    陆菊明教授首先介绍,糖尿病血管并发症的本质为动脉粥样硬化,动脉粥样硬化多支病变比例多,斑块负担重,并且斑块中不稳定成分高。糖尿病常合并血压、血脂异常等多种伴发病,以动脉粥样硬化为病理基础,共同导致大血管、微血管并发症,故应强调糖尿病患者多因素的干预。

    STENO-2研究表明,同时控制多种代谢异常可显著改善糖尿病患者心血管事件风险及全因死亡风险,尤其血脂管理在降低糖尿病CVD风险中贡献最大。UKPDS研究的流行病学结果也表明,在降低心血管危险的优先顺序中应把降低LDL放在首位。迄今唯一针对糖尿病患者的一级预防研究——CARDS研究显示,阿托伐他汀使DM患者主要终点事件(冠脉事件和脑卒中)降低37%,且所有患者使用阿托伐他汀治疗普遍获益,与基线LDL-C水平无关。发表在Lancet上的2008 CTT荟萃分析进一步显示,无论男女老少,肥胖与否,所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益,即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者,也能从他汀治疗中获益。

    以上一系列大规模的一级预防和二级预防研究结果均证实:无论基础血脂水平如何,他汀类药物可明显降低LDL-C水平,从而降低了心血管疾病的风险,LDL-C降幅越大,心血管疾病的发生率及死亡率就越低,降低LDL-C是防治心血管疾病的首要目标。

图1:CARDS研究主要结果
 
    此外,陆菊明教授详细介绍了各国关于糖尿病患者他汀治疗的策略。2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南未设定LDL-C或非HDL-C目标值,建议以降低心血管事件作为应用他汀最终的目标,建议所有确诊ASCVD 的患者应用高强度他汀治疗。同样,2015年美国ADA新指南取消了LDL-C目标值,推荐他汀治疗强度,有CVD危险因素及明确ASCVD的患者给予中/高强度的他汀治疗。与以上指南不同,NLA指南基于危险评估,分层血脂管理,建议继续保留治疗目标值。2013年中国CDS指南虽推荐使用他汀降低糖尿病ASCVD风险,但仍保留了LDL-C目标值,且部分患者需依据LDL-C水平启动他汀治疗。2014 年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议(CCEP) ,我国人群对于高强度他汀类药物治疗的耐受性差,大多数患者经过中等强度甚至低强度的他汀类药物治疗即可使LDL-C 达标。2013 年ACC/AHA 降胆固醇治疗新指南积极推荐的高强度他汀治疗策略不适用于我国,放弃胆固醇治疗目标这一做法缺乏充分依据,不适用于我国的医疗实践。

    陆菊明教授还介绍了贝特类药物在糖尿病患者中应用的临床证据。FIELD研究表明,非诺贝特能减少糖尿病视网膜病变(DR)进展至严重阶段,能显著减少DR首次激光治疗需求31%。ACCORD Eye研究中,非诺贝特显著减少DR进展达40%,无论基线甘油三酯水平如何,无论是标准血糖控制,还是强化血糖控制,非诺贝特显示出同样获益。基于以上研究结果,2012年英国皇家眼科学会DR指南推荐,考虑在他汀基础上加用非诺贝特,以治疗2型糖尿病伴非增殖性视网膜病变。2013年非诺贝特在澳大利亚获批新适应症:用于已发生糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者以减少糖网进展,但并不能取代恰当的血压、血糖和血脂控制。2013年加拿大糖尿病学会指南推荐,在他汀基础上加用非诺贝特治疗,可以用于2型糖尿病伴视网膜病变患者以延缓糖网进展。2013年CDS指南指出,非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求。2014年英国心血管病疾病预防指南推荐意见:贝特类在2型糖尿病视网膜病变的防治方面颇有希望,作用机制独立于降脂疗效。2014/2015年美国ADA指南:新出现的糖尿病视网膜病变的治疗包括非诺贝特的应用。

    最后,陆菊明教授指出,控制糖尿病大血管并发症,需根据ABC策略同时管控多种危险因素。他汀对控制大血管并发症证据多,贡献大,糖尿病患者应积极使用他汀药物,无论设定还是取消目标值,均是以降低ASCVD事件为最终目的。对于中国人而言,首要任务是提高他汀治疗率,积累中国人群数据!
 
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