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2014年湘雅国际会议 >> 前沿热点 >> 临床热点辩论

临床热点辩论
——胰岛素起始治疗的选择:基础胰岛素 vs 预混胰岛素?

时间:2014-05-08| 来源:糖化教育网| 作者:大勇整理| 浏览量:3526


图1 精彩的临床热点辩论
    胰岛素治疗是控制糖尿病的重要手段,选择基础胰岛素还是预混胰岛素起始治疗是临床医生关注的热点。2014年4月25-26日在长沙召开的“第九届湘雅国际糖尿病免疫学论坛”上,来自中国和美国的糖尿病专家针对“胰岛素起始治疗的选择”展开了辩论,代表中方的专家是纪立农教授、郭立新教授,代表美方的专家是王湘兵教授、刘振启教授,双方专家结合东西方人群的特点和循证医学证据进行了精彩的论述。
双方观点阐述
    辩论由周智广教授和孙亚东教授主持,首先由王湘兵教授进行观点阐述。
    美方代表王湘兵教授首先指出,对于1型糖尿病患者,东西方学者都推荐基础+餐时胰岛素治疗的方案;而对于那些口服降糖药不能控制血糖的患者,美国ADA指南推荐首选基础胰岛素治疗。起始基础胰岛素治疗时,美国医生往往是维持患者继续服用口服降糖药的同时起始胰岛素治疗,然后根据血糖控制的情况调节基础胰岛素的剂量;如果血糖仍不能很好控制,则加用餐时胰岛素;加用餐时胰岛素的基础上血糖仍然不能控制,则选择增加餐时胰岛素的剂量。一般情况下,美国医生使用基础和餐时胰岛素的比例各占50%。预混胰岛素在美国很少被推荐使用,主要是由于低血糖的风险,而且预混胰岛素的组成比例固定,不容易根据患者的病情进行调节。
图2 王湘兵教授阐述观点
    中方代表纪立农教授从2型糖尿病起始和强化治疗的中国证据角度进行了观点阐述。他指出,正如王湘兵教授所说的那样,1型糖尿病患者起始治疗时应选择基础+餐时胰岛素治疗。对于2型糖尿病患者,中国证据显示起始基础胰岛素治疗的比例并不高,约为10%-40%。在国外进行的PARADIGM和BIAsp-3765两个研究中,基础胰岛素起始和预混胰岛素起始治疗在降低HbA1C、HbA1C达标率、低血糖发生率和体重变化等方面没有明显的差别。以上证据不支持国外指南仅将基础胰岛素列为起始治疗的唯一方式。
图3纪立农教授阐述观点    
自由辩论环节
    刘振启教授在自由辩论环节发言时指出,纪立农教授前面所提到的研究只是显示预混胰岛素在降糖疗效方面不劣于基础胰岛素,并不能说明预混胰岛素优于基础胰岛素;而且预混胰岛素成分中仍以长效基础胰岛素为主,同时价格也是需要考虑的因素。在患者血糖控制接近正常时,使用预混胰岛素在理论上似乎不合适,医生应该慎重;使用基础胰岛素会更安全些,更符合病理生理。
    郭立新教授针对刘振启教授的发言进行反驳,指出任何结论都应该依靠证据说话。首先没有看到基础胰岛素在起始治疗上的优势,相关研究也显示在安全性和有效性方面两者并没有明显差别;而预混胰岛素在价格上有优势,基础胰岛素相对价格更贵一些。根据第三方的统计数据显示,预混胰岛素在中国市场占有率为70%。存在即为合理,这也充分说明了预混胰岛素在中国的优势。另外,预混胰岛素起始治疗更加方便,更易为患者所接受。因此,预混胰岛素是符合中国国情的胰岛素起始治疗方式之一。
    纪立农教授随后又在介绍4T研究时指出,4T研究目的是比较基础、餐时和预混胰岛素在降糖疗效和安全性方面的差别,该研究结果显示1年时三者在降低HbA1C方面强弱分别为:餐时胰岛素组>预混胰岛素组>基础胰岛素组,2-3年内三者降低HbA1C的程度趋于一致,三年结束时三者已无差别。基础胰岛素组的低血糖发生率更低,对体重的影响更小。因此,基于以上研究证据,4T研究推荐基础胰岛素起始治疗,该研究奠定了西方基础胰岛素起始治疗的理论基础。而预混胰岛素类似物1-2-3研究显示,1或2针预混胰岛素类似物起始治疗显示了良好的降糖疗效和安全性。因此,《中国2型糖尿病防治指南》同时将基础胰岛素和预混胰岛素列为2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择。需要注意的是,选用2或3针预混胰岛素强化治疗时只能使用胰岛素类似物,因为只有类似物才有相关的研究证据。
专家点评
    最后,周智广教授对上述四位专家的精彩辩论进行了点评,指出起始胰岛素治疗时是选择基础胰岛素还是预混胰岛素,应结合患者的实际情况进行个体化治疗。中国患者起始胰岛素治疗时往往HbA1C水平高,餐后血糖水平也更高。调查数据显示中国患者预混胰岛素起始治疗比例更高,这和中国患者起始胰岛素治疗时病情更重、基础饮食状态有关;而国外患者空腹血糖和餐后血糖没有中国患者这么高,因此他们基础胰岛素起始治疗的比例更高。正像纪立农教授在介绍4T研究时指出的那样,在平衡了低血糖和体重变化的影响后,4T研究推荐基础胰岛素起始治疗,该研究也奠定了西方基础胰岛素起始治疗的理论基础。
    因此,基于中国糖尿病研究的循证证据,新版《中国2型糖尿病防治指南》同时将基础胰岛素和预混胰岛素列为2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择。临床医生在选择胰岛素起始治疗方案时,应结合患者的实际情况、疾病状态和饮食特点,进行个体化治疗。
 

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