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糖尿病管理流程的建立与实践

时间:2014-04-23| 来源:糖化教育网| 作者:红雨整理| 浏览量:3121

    众所周知,糖尿病已经成为一种流行病,得到社会各界的关注。糖尿病的患病人数多、病因还未被完全阐明、治疗效果非常有限,这给糖尿病的治疗和管理带来了难度。上海市第六人民医院所建立的糖尿病管理流程走在了全国的前列,甚至得到了国际的关注。在2014年4月19日召开的第7届东方内分泌-糖尿病论坛上,来自上海市第六人民医院的包玉倩教授作了题目为“糖尿病管理流程的建立与实践”的学术报告,详细介绍了该院的糖尿病管理流程。
图1 包玉倩教授作报告
    包玉倩教授分享了2007年以来,上海六院在贾伟平教授带领下所建立的糖尿病管理模式。
医院-社区糖尿病一体化管理模式
    包玉倩教授提到,目前的医疗机构中,三级医院、二级医院和社区医疗服务中心都直接面对患者,医疗机构所面临的任务是相同的,即最终提高“三率”——血糖控制率、慢性并发症筛查率、糖尿病知识知晓率。这就需要整合区域的医疗资源,建立“医院-社区糖尿病一体化管理模式”。在此模式中最重要的是建立了“分级医疗、梯度转诊”的管理模式,首先是组成医院-社区糖尿病一体化管理的工作团队,并构建适宜的标准化防治流程。在社区就诊的重症患者通过绿色通道转入三甲医院,通过在病房住院调整,出院后门诊随访,进入病情稳定期后继续回到社区就诊。这样既保证了重症患者得到了及时救治,缓解了重症患者的看病难问题,而稳定后回到社区就诊也缓解了大医院的门诊压力。如图1所示。
 

图2 分级医疗、梯度转诊流程       
    为了配合“医院-社区糖尿病一体化管理模式”的实施,包玉倩教授提到,上海六院组织撰写了《医院-社区糖尿病全程管理操作指南(实行本)》,建立了糖尿病专病技能实训基地;举办“糖尿病诊治规范学习班”,社区医院的医生和护士可到三甲医院进修;针对社区缺乏营养师、运动师的情况,三甲医院派专家到社区授课。社区有了“能看”糖尿病的骨干,把病人留在了家门口。
医院专科管理流程
    包玉倩教授提到,建立规范的医院糖尿病专科管理流程也是非常重要的。医院专科管理流程中很关键的是要建立一定的规章制度,即实施糖尿病患者档案管理、制定各项专病方案、编写常见疾病诊疗常规及糖尿病诊疗规范手册、编写糖尿病患者就诊指南、检测项目标准操作流程。
    上海六院还规范了糖尿病临床路径管理,规范了病因诊断、病理生理功能评估、慢性并发症检查、个体化治疗方案。
    包玉倩教授提到,得以实施以上各项规范流程的保障是建立一个多学科的联合诊治平台,建立一支多学科的糖尿病防治队伍。有了这个队伍才能给社区转诊病人提供全面诊治的快速通道。如图2所示。
图3 多学科联合诊治平台
社区卫生服务中心管理模式
    包玉倩教授提到,建立规范的社区卫生服务中心管理模式是糖尿病管理中不可或缺的一部分。这种模式包括:组建社区团队、糖尿病及高危人群档案管理、规范糖尿病管理内容(基本诊疗、个体化咨询、并发症筛查、医院转诊)、糖尿病防治数据平台。在社区建立了糖尿病健康小屋,在小屋内实施建档与随访、控制与治疗、并发症筛查、高危人群管理、咨询与指导。包玉倩教授强调说,社区是糖尿病防治的主战场,是以病人为中心的糖尿病管理流程中的重要一部分,如图3所示。
图4 以病人为中心的糖尿病管理流程
 
    最后,包玉倩教授总结道,糖尿病管理流程的建立与实践重要的是建章立制,这样才能实施强化管理,制定规范的流程,考核要量化可行,这样才能实现科学管理,才能取得显著的成效。
 

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