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肥胖相关性高血压的管理

时间:2014-04-02| 来源:糖化教育网| 作者:兰芳整理| 浏览量:3242

    肥胖相关性高血压多合并代谢紊乱,需要进行综合干预。如何对肥胖相关性高血压进行有效管理也成为临床医生越来越关注的话题。在2014年3月21日 召开的“第五届肥胖与糖尿病论坛”的“心血管危险因素管理论坛” 专场中,来自重庆大坪医院高血压内分泌科的祝之明教授就“肥胖相关性高血压的管理”作专题报告。

重庆大坪医院高血压内分泌科    祝之明教授
    肥胖显著增加高血压患病风险
    对肥胖与高血压两者关系的探讨始于上世纪80年代,当时就有研究者发现,肥胖狗的血压明显升高。随着研究的不断进展,研究者发现肥胖与高血压明显相关,肥胖可显著增加高血压的患病风险。不仅如此,肥胖还会导致多重危险因素的聚集,包括罹患糖尿病等。更为严重的是,肥胖合并高血压的心血管死亡率也明显升高,并且BMI越大死亡率越高(见图1)。

图1 肥胖增加高血压患者心血管死亡风险 
    国内外肥胖相关性高血压指南/共识现状
    在介绍国内外肥胖相关性高血压指南/共识时,祝之明教授介绍了肥胖相关性高血压的概念、诊断、心血管代谢风险评估以及国内外指南的制定情况。祝之明教授指出,肥胖相关性高血压的重要特征为与肥胖相关,控制体重能有效降低血压;此外,还需要排除内分泌、肾性、大动脉炎、妊娠等继发性因素导致的血压升高和老年收缩期高血压等。
    肥胖相关性高血压的诊断和风险评估涉及多个学科。祝之明教授提到,诊断肥胖相关性高血压涉及血压和肥胖两个指标,其中血压诊断切点为≥140/90mmHg。诊断肥胖的指标包括体质指数(BMI)和腰围(WC),诊断切点分别为超重≥24Kg/m2、肥胖≥28Kg/m2;腰围男性≥90cm、女性≥85cm;脂肪堆积特别是内脏脂肪堆积也通过多种机制导致高血压的发生,因此,在诊断肥胖时还需对内脏脂肪面积进行评估,临床多采用腹部超声或CT(金标准)测定内脏脂肪含量,腹部内脏脂肪面积≥100cm2即可以诊断肥胖。
    在介绍诊断流程时祝之明教授提到,诊断肥胖相关性高血压涉及3个步骤(见图2),包括评估是否存在高血压?是否诊断为肥胖?以及排除继发性高血压。

图2 肥胖相关性高血压的诊断流程
    在介绍心血管代谢风险评估时,祝之明教授指出,肥胖相关性高血压的心血管评估包括对血压和肥胖水平的评估,具体可参照相关高血压和肥胖指南。
    肥胖相关性高血压引起国内外相关组织的高度重视,各国纷纷制订相关指南(详见图3)。关于我国的指南/共识何时出台,祝之明教授提到,我国肥胖相关性高血压专家共识有望在今年颁布。

图3 肥胖相关性高血压国内外指南/共识制订情况
    肥胖性高血压需要综合干预
    肥胖相关性高血压的治疗强调综合干预(见图3)。祝之明教授指出,应遵循控制肥胖及相关代谢紊乱与控制血压并重、同时体现个体化的治疗原则,以达到血压<140/90mmHg、6个月减轻5%的体重,最终达到BMI<24Kg/m2,腰围<90/85cm(男/女)的控制目标。此外,还需要纠正血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸等代谢紊乱;
    肥胖相关性高血压的治疗方法包括非药物治疗、药物治疗以及介入治疗。非药物治疗指的是生活方式干预,包括饮食控制、限盐、增加运动、控制饮酒和戒烟等。强化生活方式干预可以使体重/血压下降而带来获益。但是,尽管如此,随着时间的延长,强化生活方式干预带来的效力会越来越弱,可能最终都要转化为药物治疗。

图4 肥胖相关性高血压的综合干预原则
    祝之明教授随后提到,对于生活方式干预不能减重3%以上者,可考虑使用减肥药物。然而,大多数减肥药物由于各种各样的副作用而最终退市。可喜的是,在某些治疗2型糖尿病的药物中我们似乎看到了希望,包括二甲双胍、阿卡波糖以及肠促胰素类药物在改善代谢之余,还带来额外的减重效应。尽管目前尚缺乏大规模的研究,但是小规模的研究已经显示出二甲双胍联合降压治疗在肥胖相关性高血压治疗中的减肥、改善代谢、减轻炎症的积极作用。
    在降压药物的选择上,祝之明教授提到,肥胖相关性高血压首选RAS(肾素-血管紧张素系统)抑制剂[包括ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)和ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)]。这类药物除降低血压之外,还可以通过促进脂肪分解、增强肌肉胰岛素敏感性而改善代谢紊乱,这一作用通过激活脂肪及肌肉的PPARδ而实现。此外,钙拮抗剂降压效果良好,对糖代谢影响小,临床应用也比较多。但是,是否应用利尿剂和β受体阻滞剂尚存在争议。祝之明教授认为,肥胖相关性高血压多伴有钠水潴留和交感神经激活,因此,可以小剂量使用这两种药物。但需要注意的是,应该避免长期使用利尿剂和大剂量β受体阻滞剂。
    对于难治性肥胖相关性高血压治疗,祝之明教授提到,根据患者的具体情况,可选择使用醛固酮受体阻断剂/肾素抑制剂、代谢手术或者经皮肾动脉交感神经消融术。
    总结
    肥胖不仅增加高血压的患病率,而且肥胖合并高血压显著增加心血管代谢风险。肥胖相关性高血压的治疗需综合干预,在进行减重降压的同时还需要纠正代谢紊乱。在药物的选择上,除关注药物的减重/降压疗效外,还应考虑药物的额外作用,综合进行评定以保证患者的最大获益。

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