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从最新指南看糖尿病患者的血脂管理

时间:2014-03-31| 来源:糖化教育网| 作者:兰芳整理| 浏览量:3389

    血脂异常是ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)的重要危险因素,当2型糖尿病患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增加。新颁布的2013中国2型糖尿病防治指南(以下简称新指南)更加强调了对于糖尿病患者进行血脂管理的重要性。在2014年3月21-22日召开的“第五届肥胖与糖尿病论坛”上,北京大学人民医院的纪立农教授作了题为“从新指南看糖尿病患者的血脂管理”的学术报告。

北京大学人民医院  纪立农教授
    与国际各大糖尿病指南接轨,新指南推荐血脂管理更为积极
    大部分糖尿病患者启动他汀治疗超越LDL-C水平限制是新指南更新的一大亮点。新指南推荐对于有明确的CVD(心血管疾病)或虽无CVD,但年龄>40岁伴有一个或多个CVD危险因素(早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)的糖尿病患者,无论基线血脂水平如何,应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物;合并CVD的糖尿病患者LDL-C目标值更低是另一大亮点。对于合并CVD的糖尿病患者LDL-C目标值由2010版指南的<2.07mmol/L(80mg/dl)降低至新指南的<1.8mmol/L(70mg/dl);此外,新指南对于联合降脂治疗的作用予以明确,即不能带来更多获益。
    新指南为何对血脂管理做出上述更新?纪立农教授指出,新指南的调整来源于国际各大指南的新理念和新进展。2013年包括ADA(美国糖尿病协会)、AACE(美国内分泌协会)、Canada(加拿大)和EASD(欧洲糖尿病协会)在内的国际四大糖尿病指南,对于大部分糖尿病患者启动他汀治疗纷纷取消基线LDL-C规定,而是依据危险因素。与此同时,他汀治疗的LDL-C目标值更低,对于有CVD或无CVD,年龄>40岁,伴有多种高风险因素的糖尿病患者,两者 LDL-C目标值相当,均控制在更低水平 [<1.8mmol/L(70mg/dl)]。
    胆固醇管理以降低ASCVD动脉粥样硬化性心血管病)风险为最终目标,而非局限于胆固醇达标
    2013 ACC(美国心脏病学会)/AHA(美国心脏协会)降低成人ASCVD胆固醇治疗指南将他汀治疗的目标确定为降低ASCVD事件,而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化,这一调整曾引起广泛关注。纪立农教授指出,该指南对于他汀治疗目标的调整来源于高质量RCT研究的结果。此外,在循证医学证据支持下,该指南还明确了4类他汀治疗的获益人群(图1),并且针对这4类人群直接推荐使用合适强度的他汀治疗。

图1  4类他汀治疗获益人群
    2013ACC/AHA降低成人ASCVD胆固醇治疗指南还给出了糖尿病患者使用他汀治疗的路径图。对于>21岁的成人都是他汀治疗候选人群;对于临床存在ASCVD,年龄≤75岁的人群推荐使用高强度他汀治疗,年龄>75岁推荐中等强度他汀治疗;临床无ASCVD但是LDL-C升高≥190mg/dl者直接推荐高强度他汀治疗;对于40-75岁的糖尿病患者(1或2型)推荐中等强度他汀治疗,对于评估10年ASCVD风险≥7.5%者直接推荐高强度他汀治疗(图2)。

图2 指南推荐糖尿病人群使用中-高强度他汀
    那么,如何区分高、中、低等强度他汀治疗呢?纪立农教授指出,高强度他汀治疗是指达到LDL-C降幅≥50%的日剂量,包括阿托伐他汀(40-80mg)和瑞舒伐他汀(20-40mg);中等强度他汀治疗达到LDL-C降低30-50%的日剂量;低强度他汀治疗达到LDL-C降低<30%的日剂量。
    他汀类药物是降低ASCVD风险的药物,使用他汀正在超越胆固醇水平
    尽管是否取消靶目标值值得商榷,但以降低ASCVD风险为最终目标的积极他汀治疗理念已毋容置疑。来自于包括CARDS研究、ASCOT-DM亚组以及2008CTT荟萃分析等大量的循证医学证据证实了他汀类药物在心血管方面的获益。在总结糖尿病患者使用他汀类药物时,纪立农教授总结道,无论男女老少,肥胖与否,不管是否罹患轻度肾脏疾病,所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是,即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者,也能从他汀治疗中获益。
    总结
    新指南对于大部分糖尿病患者启动他汀治疗超越了LDL-C水平限制,同时推荐更低的LDL-C目标水平;他汀基础上联合使用其他调脂药未进一步减少糖尿病患者发生心脑血管疾病和死亡风险,因此不推荐联合治疗。

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